COVID-19 verklaring

Covid-19

COVID-19 gezondheidsverklaring

Voorafgaand aan een afspraak op locatie dient er een 'gezondheidsintake' plaats te vinden.
We vragen je om kort voorafgaand (1-2 dagen) aan iedere afspraak een gezondheidsverklaring in te vullen met behulp van dit formulier. Zonder deze verklaring is het niet mogelijk om de afspraak door te laten gaan.

Let op: blijkt dat u of iemand uit uw huishouden na het invullen van dit formulier alsnog klachten ontwikkeld? Meldt u dan alsnog (z.s.m.) telefonisch af.

U blijft thuis wanneer u:

  • last heeft van neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn en hoesten of verhoging
  • 1 of meerdere personen in het huishouden ernstige klachten zoals koorts en/of benauwdheid heeft.
    Dit geldt dus ook voor huisgenoten die zelf geen klachten hebben
    Dit heet gezinsquarantaine. Het hele gezin moet in quarantaine blijven totdat iedereen 24 uur klachtenvrij is.
Verklaring 1 *
Verklaring 2 *
Let op: er dient te alle tijden (ten minste) 1,5 meter afstand gehouden te worden, mogen er géén handen geschud worden en dient iedereen bij binnenkomst de handen te wassen.

Aanvraag rolstoel / slecht ter been plek

Aanvraag rolstoel / slecht ter been plek

Privacy *